质子泵抑制剂（Proton pump inhibitor，PPI）是治疗消化系统酸相关性疾病的常用药物。相关研究发现，在使用PPI的患者中，有46%～61%的患者存在过度用药的现象[1-3]，部分省份已经开始加强对PPI的使用监控[4-5]。PPI的不合理使用，不但会加重患者的经济负担，而且还会导致各种不良反应的发生。最近的研究表明，长期、大剂量使用PPI与肺炎、骨折、低镁血症、自发性细菌性腹膜炎、艰难梭菌感染、肝肾功能损伤等多种疾病的发生具有相关性[6-8]；还有一些回顾性研究提示，PPI与老年人病死率之间也存在一定的联系[9-12]。由于PPI使用患者基数庞大，绝大多数医院均采用抽样的方法进行相关医嘱、处方点评[13-15]，不但工作繁重，而且抽样数量往往较小，不能覆盖所有的PPI患者，从而导致点评结果不能完全反映整体情况。本文旨在设计开发PPI专项辅助医嘱点评软件，实现住院患者PPI医嘱点评的高效化，并逐步实现PPI住院医嘱的前置审核，从而促进PPI在临床的合理使用。

1 资料来源

患者资料源自2015－2017年期间某“三甲”综合医院（下称“样本医院”）信息系统（HIS）中的出院患者记录，包括患者年龄、性别、诊断、医嘱、收费及手术等患者的基本信息和相关医疗信息。由于PPI注射剂在该院总体PPI的使用中占比较高（91.62%），且口服制剂涉及较多的出院带药情况，无法准确统计疗程、用量等信息，故本研究重点关注PPI注射剂的使用情况。

2 PPI医嘱点评软件的设计及应用

2.1 PPI医嘱点评软件的点评流程设计

通过阅读文献和PPI药品说明书等资料[13-16]，并结合样本医院的实际情况，根据PPI的适应证，将PPI合理用药分为治疗用药（治疗消化道酸相关性疾病）、预防用药（预防应激性溃疡及出血），不合理用药即无指征用药及其他不合理用药情况（疗程、剂量等不合理）；在此基础上，建立PPI合理用药的标准，PPI合理用药标准（节选）见表1；根据PPI合理用药标准设计的PPI医嘱软件点评流程见图1。

表1 PPI合理用药标准（节选）Tab 1 PPI rational drug use criteria（excerpt）备注用药目的治疗口服用药不适用时预防适应证消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及卓-艾综合征等消化道酸相关性疾病应激源：1.严重颅脑、颈脊髓外伤；2.严重烧伤（面积＞30%）；3.严重创伤、多发伤；4.各种困难、复杂的手术；5.脓毒症；6.多脏器功能障碍综合征；7.休克，心、肺、脑复苏后；8.严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等；9.心脑血管意外危险因素：1.机械通气超过48 h；2.凝血机制障碍；3.原有消化道溃疡或出血病史；4.大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体类抗炎药；5.急性肾功能衰竭；6.急性肝功能衰竭；7.急性呼吸窘迫综合征；8.器官移植；9.年龄≥65岁；10.重症加强护理病房住院时间＞7 d；11.粪便隐血持续＞3 d 1.重症监护患者存在任意应激源或危险因素即符合用药指征；2.非重症监护患者具备应激源和任意危险因素；3.首选口服，不能口服者才考虑静脉给药，并考虑经济性

图1 PPI医嘱点评软件的点评流程设计（以注射剂为例）Fig 1 Design of evaluation procedure of PPI medical order evaluation software（taking injection as an example）

2.2 开发PPI医嘱点评软件

药师与计算机工程师沟通，依据图1的流程设计，明确软件功能需求，确定各个功能模块的具体业务要求，使软件能依据内建的评价标准、流程自动筛选和评价住院患者PPI用药的合理性。为确保安全性，软件的开发测试均在外部测试环境中进行，安装部署和更新交由信息科依照医院信息安全的管理规定进行操作。软件服务器部署在HIS局域网中，与外网物理隔绝，通过Oracle客户端与HIS系统数据库连接。为了降低本软件对HIS服务器的影响，软件自建数据库MySQL 5.5.19版本用于存放产生的点评结果及其他的配置、评价标准等，患者的医疗相关信息从HIS数据库直接读取。软件开发采用浏览器/服务器模式（Browser/Server，B/S），开发语言为PHP、HTML、JavaScript等。PPI医嘱点评软件界面示例见图2。

如图2所示，系统主要设计了用户和任务、系统设置、确认审核、报告导出4个模块。（1）用户和任务：管理员可以管理其他用户的账户，如分配药师负责点评的科室；该系统可选择手动和自动检索，如点评任务设定好后，每天凌晨可在后台自动抓取前一天出院患者信息，并筛选出使用PPI的患者，然后自动按照相关规则评价并保存结果；（2）系统设置：可设置与HIS数据库连接的相关参数或进行系统的开关控制；（3）确认审核：药师可选择性对软件点评的结果进行复核确认，本模块同时还调取了HIS中患者的诊断、医嘱、手术、护理、病程等记录信息，并集成显示以方便药师点评确认；（4）报告导出：可按科室名或患者名进行选取后，将点评结果格式化导出和打印。