20%甘露醇注射液作为高渗性组织脱水利尿剂，具有减轻脑水肿、降低颅内压、清除自由基的作用。因其降颅内压效果确切，价格低廉，目前仍是我国乃至欧洲治疗脑卒中降颅内压的最常用的药物[1]。本文将对甘露醇使用过程中相关问题进行阐述。

1.甘露醇的药理学作用[2]

1.1 脱水作用

甘露醇口服不吸收，静脉注射后不易通过毛细血管渗入组织，迅速提高细胞外液血浆渗透压，促使组织间液向血浆转移而产生组织脱水作用，从而降低颅内压和眼内压。

1.2利尿作用

静注甘露醇后，血浆渗透压升高，血容量增加，血液黏滞度降低，并通过稀释血液而增加循环血容量及肾小球滤过率。甘露醇经肾小球滤过后几乎不被重吸收，提高肾小管内液渗透压，使水在髓袢升支和近曲小管的重吸收减少，产生利尿作用。

1.3 神经保护作用

甘露醇是一种较强的自由基清除剂，能清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的羟自由基，减轻神经功能损害，降低血液粘稠度，改善循环。

2.甘露醇的应用原则[1]

2.1 不推荐甘露醇用于预防脑水肿。

2.2 根据病情个体化使用

对神志清醒、症状较轻，无颅内高压表现者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死可暂不用脱水剂。对脑出血患者应考虑病情、血肿大小及部位等因素。对于发病6h内、颅内压增高尚处于代偿阶段的脑出血患者，不宜盲目应用甘露醇。若有活动性出血，应禁止使用。如意识障碍加重，昏迷程度加深，病灶扩大或中线结构移位，可联合使用其他降内压药物。

2.3 给药方法正确

甘露醇静脉滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，一般要求在20min内滴完(10-15mL/min)。

2.4 用量怡当

对于甘露醇的用量，目前存在以下观点:（1）对重症颅内高压需迅速降低颅内压者，主张大剂量(1.0gkg)为宜，并在2h内复给药。（2）主张小剂量(0.2-0.5g/kg)，降颅内压作用与大剂量相似,可避免严重脱水、渗透失衡及减少发生甘露醇外渗。

张蕾等的Meta分析显示，治疗急性脑卒中应用小剂量甘露醇在短期内的总有效率优于大剂量甘露醇，且不良反应发生率更低。目前多数学者认为小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病安全有效，如伴有其他基础疾病者应根据具体情况联合其他降颅内压药物。

2.5 疗程适宣

甘露醇一般应用1周，脑水肿较重者可延长至2周左右。

3.甘露醇的应用误区[3]

3.1 只要考虑颅内病变, 首先予20％甘露醇静脉滴注。

就目前情况看，只要怀疑脑出血或脑梗死时，大部分现场急救的医务人员都会立即应用20％甘露醇。实际上，甘露醇的说明书上很清楚地注明，颅内活动性出血者禁用(开颅手术除外)，且除非有脑疝迹象，否则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇。甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。有研究表明，自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者，其血肿增大的发生率(85.7％)显著高于8小时以后使用甘露醇的患者(17.2％)。

Hallenbeck等临床研究及动物试验证明，甘露醇治疗急性脑梗塞确有疗效，但疗效的好坏程度与局部脑血流量及减轻脑水肿的程度无关。

3.2 不了解颅内压，甘露醇用量过大

甘露醇应用最好在颅内压监测下，调整用药。临床上多将颅内压大于2.7kpa，作为需要进行颅内降压治疗的界值。提出控制颅内高压阈值的目的是使在防治脑疝形成的同时，也应防止医源性过度降颅压而引起不良后果。

3.3 甘露醇用时过长

甘露醇用量过大、用时过长，可使肾小管变性及堵塞，以致出现少尿或氮质血症：实验证明静脉注射甘露醇96小时内即可见到肾脏损害，大量快速静脉点滴时，可造成渗透性肾病(又称甘露醇肾病);甘露醇还可进入血脑屏障破坏区，加重局部脑水肿：大剂量、长时间使用或血浆渗透压超过320 mmol/L时，可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等。

3.4 甘露醇静脉点滴，越快越好

甘露醇的输入速度以10 ml/min-15 ml/min为宜，根据个体情况，适量调整。甘露醇输入速度过快，短时间内血容量剧增，引起一过性血压升高，以致头痛、视力模糊，同时肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害。

3.5 脱水时，不注意水电解质平衡，过度脱水。